隐瞒交通事故第三方责任骗保 4 万余元 虽免刑责仍难逃行政处罚

　　2021年12月20日下午，陈某甲驾驶电动车被江某驾驶的电动车撞倒后，左脚骨折受伤。陈某甲被送往福州A医院救治，后转至福州B医院治疗。2021年12月28日，陈某甲同其子陈某乙商议后，向医保中心进行外伤报备，报备时隐瞒陈某甲被他人撞伤的事实，谎称系自行摔伤住院，无第三方责任及赔偿。

　　2022年1月11日，陈某甲在福州B医院出院时，陈某乙使用陈某甲的医保卡刷卡结算，骗取国家医保统筹基金人民币41160.74元。

　　2022年春节前，陈某甲在公安机关与肇事者江某调解，获得江某赔偿款共计4.5万元。2022年7月13日，陈某乙至医保中心申请手工报销陈某甲2021年12月20日至2021年12月27日因外伤在福州A医院住院期间的医疗费用。工作人员受理材料后发现异常，经核查发现陈某甲系因第三方责任交通事故受伤住院，遂不予报销，并将相关线索移送公安机关。

　　2023年6月1日，陈某乙被公安机关抓获。同日，陈某甲主动投案。2023年11月10日，陈某乙向医保中心退还外伤报销款人民币41160.74元。后经检察机关审查，因陈某甲、陈某乙犯罪行为轻微，具有自首、认罪认罚、退出违法所得的法定酌定从轻从宽处罚情节，可免除刑事处罚，决定对陈某甲、陈某乙二人不予起诉，并由公安机关移送医保局建议依法行政处理。

　庭审后，法官向陈某甲、陈某乙释明，其二人骗保的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款及第八十八条的规定，依法应予以处罚。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条规定，实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、规章的规定。

　　案涉医保骗保行为发生在2022年1月，根据当时适用的《福州市医疗保障行政处罚裁量标准》规定，骗取医保基金支出超过2万元，在5万元以下的，责令退回医保基金，处骗取金额三点五倍罚款。故案涉《行政处罚决定书》适用的依据正确。虽然理解陈某甲、陈某乙存在家庭困难，但家庭困难不符合《福建省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定》中关于从轻或者减轻的规定的条件，故其诉求减少处罚金额没有事实和法律依据。

一、案件事实回顾：隐瞒第三方责任骗取医保基金

二、法律依据解析：医保骗保的法律边界与责任

1. 医保基金支付的 “第三方责任排除” 原则

2. 骗保行为的行政责任法定性

3. 行政处罚的裁量标准与时间适用规则

三、处理结果与法律逻辑：刑事责任可免，行政责任难逃

1. 刑事责任免除的理由：二人主动投案（自首）、如实供述（认罪认罚）、全额退赃，犯罪情节轻微，符合《刑事诉讼法》中 “不起诉” 的条件，检察机关依法作出不予起诉决定。
2. 行政责任不可免除的逻辑：刑事责任与行政责任性质不同，前者侧重惩罚严重危害社会的行为，后者侧重纠正违法行为、维护行政管理秩序。即使免予刑事处罚，骗保行为对医保基金管理秩序的侵害仍需通过行政处罚纠正。
3. “家庭困难” 不构成从轻理由：根据《福建省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定》，从轻或减轻处罚需符合法定情形（如主动消除危害后果、受胁迫违法等），“家庭困难” 并非法定事由，故其减少罚款的诉求未获支持。

四、典型意义：医保基金不容侵占，骗保必担法律后果

• 医保报销需如实申报，任何虚构事实、隐瞒第三方责任的 “骗保” 行为，无论金额大小，均可能构成违法；
• 即使退赃或情节轻微免予刑事处罚，行政机关仍可依法处以罚款，切勿心存侥幸；
• 医保基金是民生保障的 “生命线”，维护基金安全需公众自觉遵守规定，共同抵制骗保行为。